Tham Gia Bảo Hiểm Y Tế 5 Năm Liên Tục Được Hưởng Những Quyền Lợi Gì?

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng những quyền lợi gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là một trong những chính sách mới được quy định trong Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Sau hơn 7 năm áp dụng thi hành, chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đã đem lại nhiều quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng thực tế nhiều người dân không hiểu hoặc không biết các quyền lợi liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục nên đánh mất khá nhiều quyền lợi liên quan. Chính vì vậy, nhiều người dân tham gia bảo hiểm y tế đã bỏ lỡ nhiều quyền lợi của bản thân trong việc hưởng các chính sách ưu tiên khi thẻ bảo hiểm y tế đã tham gia 5 năm liên tục.

Nắm bắt được tâm lý trên của người dân, trong bài viết này, tôi sẽ giải thích cụ thể về chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và những điều kiện cần có để được hưởng các quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Đặc biệt tôi sẽ hướng dẫn chi tiết cách thức làm và thanh toán các quyền lợi liên quan đến việc hưởng và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?​

Trong Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành không có bất cứ định nghĩa nào về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, ta có thể hiểu như sau: Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là việc người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ đủ 60 tháng trở lên (5 năm) thì sẽ được xác nhận trên thẻ bảo hiểm y tế dòng chữ: Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày….

Trên thực tế rất nhiều người nhầm lẫn về thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế với dòng chữ ghi thời điểm sử dụng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Họ cho rằng thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế chính là thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi mà trên thẻ bảo hiểm y tế hiện nay không ghi thời gian hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế. Hiện nay, theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì không có đối tượng nào được cấp thẻ bảo hiểm y tế với thời hạn sử dụng là 5 năm. Do đó, người tham gia bảo hiểm y tế cần xem kỹ các thông tin trên thẻ để tránh ảnh hưởng đến quyền lợi.

2. Đối tượng được hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục​

Không phải ai tham gia bảo hiểm y tế cũng được tính hưởng quyền lợi 5 năm liên tục. Theo đó, những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có các mã quyền lợi số 3 và số 4 sẽ được tính quyền lợi 5 năm liên tục. Tại sao lại như vậy? Bởi vì những người tham gia bảo hiểm y tế có mã quyền lợi số 3 (mức hưởng 95% khi đi khám chữa bệnh) và mã quyền lợi số 4 (mức hưởng 80% khi khám chữa bênh) khi đã tham gia đủ 5 năm liên tục sẽ được nâng mức quyền lợi từ 80%, 95% lên 100%. Vậy, những đối tượng có mã quyền lợi số 1, số 2, số 5 là những đối tượng đã được quyền lợi bảo hiểm y tế 100% và nhiều ưu tiên khác rồi thì việc tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục hay không không quan trọng.

Như vậy, những đối tượng nào sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, tôi sẽ liệt kê chi tiết dưới đây:
  • Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm người lao động và người sử dụng lao động
  • Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (tư nguyện)
  • Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế
  • Đối tượng hộ gia đình cận nghèo tham gia bảo hiểm y tế
  • Đối tượng hưởng bảo trợ xã hội tham gia bảo hiểm y tế
  • Đối tượng hưởng trợ cấp thất nghiệp tham gia bảo hiểm y tế
  • Đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
  • Đối tượng là thân nhận của người làm trong công an, quân đội tham gia bảo hiểm y tế

3. Điều kiện để được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục​

Căn cứ điểm d Khoản 1 Điều 22 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Như vậy, từ quy định nêu trên thì người tham gia bảo hiểm y tế muốn được hưởng quyền lợi của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau đây:

Điều kiện 1: Trên thẻ Bảo hiểm y tế đã được xác nhận dòng chữ thời điểm đủ 5 năm liên tục tại thời điểm hiện tại. Để biết được thẻ bảo hiểm y tế đã tham gia đủ 5 năm liên tục chưa thì bạn hãy xem trên thẻ bảo hiểm y tế.

Ví dụ như ảnh thẻ bảo hiểm y tế dưới đây: Trên thẻ ghi “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/04/2022. Như vậy, hiện tại là ngày 12/05/2021 chủ thẻ chưa đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mà chủ thẻ phải tham gia liên tục từ nay đến 4/2022 khi đó thẻ sẽ đóng được 5 năm liên tục. Vậy, tại thời điểm tháng 4/2022 chủ thẻ sẽ đủ điều kiện hưởng quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng những quyền lợi gì?


Điều kiện 2: Người tham gia bảo hiểm phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với bảo hiểm trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Điều này được hiểu như sau: Việc cùng chi trả với bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở được tính trong năm dương lịch tức từ ngày 1/1 đến 31/12 hằng năm. Mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng/tháng nên 6 tháng lương cơ sở tương ứng với: 8.940.000 đồng.

Lưu ý: việc cùng chi trả với bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở chỉ được tính trong 1 năm, nếu sang năm khác sẽ tính lại từ đầu. Ví dụ, trong năm 2021 anh A đã cùng chi trả với bảo hiểm y tế số tiền là 7.200.000 đồng chưa vượt 6 tháng lương cơ sở. Sau đó, sang năm 2021 anh A sẽ phải tích lũy lại số tiền cùng chi trả với bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở mà không được tiếp tục cộng dồn 7.200.000 đồng của năm 2020.

Điều kiện 3: Người tham gia bảo hiểm y tế phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến thì số tiền mà người tham gia bảo hiểm phải chi trả sẽ không được tính để xác định điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục. Vậy thế nào là đi đúng tuyến? Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh được xác định là đúng tuyến trong các trường hợp sau đây:
  • Đi khám chữa bệnh tại đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế;
  • Người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận chuyển tuyến điều trị lên tuyến trên;
  • Trường hợp cấp cứu được xác nhận trong hồ sơ bệnh án là cấp cứu;
  • Đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến quận/huyện trên toàn quốc;
  • Đi chữa bệnh mà phải điều trị nội trú tại Bệnh viện tỉnh/thành phố trên toàn quốc;
  • Người khám chữa bệnh mà có giấy hẹn tái khám trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định của pháp luật;

4. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục​

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa vô cùng đặc biệt trong việc giảm gánh nặng về tài chính khi người tham gia phải điều trị bệnh tật, thương tật. Hầu như, tại Việt Nam người tham gia bảo hiểm y tế đều có mức hưởng tối đa là 80% chi phí khám chữa bệnh mà phải đồng chi trả với bảo hiểm y tế 20% còn lại, trừ những đối tượng như: hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người sống ở khu vực có điều kiện khó khăn, đối tượng người có công với cách mạng…. Chính vì vậy, đối với những trường hợp đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được nâng mức quyền lợi lên rất nhiều so với việc đóng không liên tục, cụ thể: “Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”

Quy định trên được hiểu như sau: Khi người tham gia bảo hiểm đã tham gia 5 năm liên tục, có số tiền đồng chi trả với bảo hiểm y tế trong 1 năm dương lịch là 8,94 triệu thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp “Giấy không đồng chi trả” và từ lần khám chữa bệnh sau, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám chữa bệnh. Lưu ý, nếu người tham gia bảo hiểm tự ý đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ không được tính số tiền đồng chi trả trong những lần đó.

Hiện nay, khi đi khám chữa bệnh thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ phải đồng chi trả với bảo hiểm y tế là 5% hoặc 20% tùy từng đối tượng. Do đó, khi được bảo hiểm xã hội cấp giấy xác nhận không đồng chi trả thì người tham gia không phải đồng chi trả 5% hoặc 20% nữa mà sẽ được hưởng quyền lợi 100% và đồng chi trả 0%.

Ví dụ: Anh M bị bệnh loét dạ dày, 1 năm anh phải vào viện để khám chữa bệnh hết 60 triệu. Theo đó anh được bảo hiểm hỗ trợ 40 triệu và anh phải đồng chi trả 20 triệu đồng (tương đương với 20%). Vậy, nếu anh M được cấp giấy không đồng chi trả thì anh M được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh mà không cần phải trả số tiền 20 triệu nói trên.

5. Thủ tục xác nhận không đồng chi trả với bảo hiểm y tế và hưởng quyền lợi 5 năm liên tục​

Căn cứ điểm c Phụ lục II Quyết định 919/QĐ-BHXH thì hồ sơ đề nghị cấp giấy không đồng chi trả với bảo hiểm xã hội bao gồm:

Hồ sơ cần chuẩn bị:

- Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm.

Lưu ý: Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT; Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/BV, 02/BV;

- Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp thẻ BHYT, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại ngay thẻ BHYT cho người tham gia).

- Giấy tờ tùy thân có ảnh.

Nơi nộp hồ sơ: Cơ quan bảo hiểm xã hội quận/huyện nơi người tham gia bảo hiểm y tế được cấp thẻ bảo hiểm y tế.

Thời gian giải quyết: 03 đến 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ
 
Last edited by a moderator: