Bảo Hiểm Y Tế Hộ Gia Đình Và Những Điều Bạn Phải Biết

Bảo Hiểm Y Tế Hộ Gia Đình và Những Điều Bạn Phải Biết

Cuộc sống luôn chứa đựng những rủi ro, nếu bạn dự liệu được trước bạn sẽ là người chiến thắng. Ngược lại, nếu bạn phó mặc cho cuộc sống thì bạn là người thất bại. Khi đó bạn sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội. Đối với những người không được sự hỗ trợ của Nhà nước, cơ quan, tổ chức thì bảo hiểm y tế hộ gia đình (tự nguyện) sẽ là giải pháp hữu ích nhất cho người dân lao động tư do. Tuy nhiên, trên thực tế không phải ai cũng hiểu rõ những quy định về hình thức bảo hiểm y tế này dẫn đến nhiều đáng tiếc xảy ra. Chính vì vậy, trong bài viết này, tôi sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ về Bảo hiểm y tế hộ gia đình và những điều cần lưu ý.

1. Bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì?​

Tại Khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bên cạnh đó, tại Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình là đối tượng:

- Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác và người đã khai báo tạm vắng).

- Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác).

Như vậy, có thể hiểu, bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện dành cho đối tượng người lao động tự do không thuộc một trong các nhóm đóng bảo hiểm y tế tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Cần lưu ý: do là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện tức là ai có nhu cầu thì mua mà hoàn toàn không buộc phải mua theo quy định của pháp luật. Tuy nhiên, khi lựa chọn mua thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình thì bắt buộc phải mua cho cả hộ gia đình.

Ví dụ: Hộ gia đình ông A có 06 người: vợ chồng anh A làm việc tại Doanh nghiệp đã có thẻ Bảo hiểm y tế, mẹ anh A làm việc tự do chưa có thẻ Bảo hiểm y tế, 02 con anh A dưới 6 tuổi nên đã được nhà nước cấp thẻ Bảo hiểm y tế miễn phí. Em gái anh A là lao động tự do không có thẻ Bảo hiểm y tế. Vậy nay, mẹ anh A muốn mua Bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh thì bà phải mua Bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình. Đồng thời, những người có tên trong sổ hộ khẩu cùng mẹ anh A đều phải mua bảo hiểm y tế. Trong trường hợp này, trong gia đình anh A 6 người thì đến 4 người đã có thẻ Bảo hiêm y tế theo đối tượng của doanh nghiệp và của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi. Vậy còn mẹ anh A và em gái anh A phải mua bảo hiểm y tế hộ gia đình khi mẹ anh A có nhu cầu mua thẻ.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình khi đi khám chữa bệnh​

Phạm vi hưởng:

Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: (1) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; (2) Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong danh mục của Bộ y tế.

Cần lưu ý các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

1. Khám sức khỏe.

2. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

3. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

4. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

5. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

6. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

7. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

8. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

9. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

10. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mức hưởng Bảo hiểm y tế

Căn cứ điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình có mức hưởng là 80% khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Vậy trường hợp nào sẽ là đi khám chữa bệnh đúng tuyến, trường hợp nào là khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng của các trường hợp nêu trên như thế nào?

- Khám chữa bệnh đúng tuyến: là trường hợp đi khám chữa bệnh đúng quy định, đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc thuộc trường hợp cấp cứu hoặc được cơ sở khám chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến thì được thanh toán như sau;

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn

+ 100% chi phí khám chữa bệnh khi người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình có thời gian tham gia đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả với bảo hiểm y tế trong năm dương lịch lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).

+ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp khác.

- Khám chữa bệnh trái tuyến: được hiểu là người tham gia bảo hiểm y tế tự ý đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, được thanh toán theo tỷ lệ sau đây:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 32% chi phí nếu nằm viện điều trị nội trú, trường hợp không nằm viện sẽ không được hưởng đồng nào.

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: được hưởng 80% chi phí nếu nằm viện điều trị nội trú còn không nằm viện thì không được hưởng.

- Trường hợp đi khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bệnh nhân có thể được thanh toán mức hưởng như sau (Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

+ Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 223.500 đồng;

+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 745.000 đồng;

+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.490.000 đồng;

+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trương ương và tương đương: 3.725.000 đồng.

3. Những ai được mua Bảo hiểm y tế hộ gia đình​

Như đã phân tích ở trên, bảo hiểm y tế hộ gia đình bản chất là bảo hiểm y tế tự nguyện dành cho đối tượng lao động tự do trong xã hội có nhu cầu mua thẻ để khám chữa bệnh. Do vậy, nếu người lao động không thuộc các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung 2014. Vậy, nếu bạn có nhu cầu thì có thể tham khảo để mua.

4. Thủ tục mua Bảo hiểm y tế hộ gia đình​

- Tham gia mua mới:

Căn cứ tại Điều 25 Quyết định 595/2017/QĐ-BHXH thì đối với người đăng ký đóng, cấp thẻ bảo hiểm y tế cần chuẩn bị những giấy tờ sau:

+ Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu TK01-TS);

+ Danh sách đăng ký tham gia BHYT (D01-HGD);

Lưu ý:

- Khi kê khai danh sách đăng ký tham gia Bảo hiểm y tế theo mẫu D01-HGĐ chỉ yêu cầu đại diện hộ gia đình chứ không nhất thiết phải là chủ hộ. Tuy nhiên, người kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai, trường hợp nếu kê khai sai thì phải chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- Đối với trường hợp trong hộ gia đình có thành viên đang tham gia bảo hiểm y tế, khi kê khai danh sách đăng ký tham gia Bảo hiểm y tế theo mẫu D01-HGĐ thì chỉ cần ghi có thẻ thuộc đối tượng nào. Ví dụ: nếu có thẻ Bảo hiểm y tế theo diện hưu trí, người lao động, sinh viên, trẻ e thì ghi là: hưu trí, sinh viên, người lao động,,,,

Người đi làm thủ tục mua thẻ Bảo hiểm y tế cần đem theo Bản chính Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu thông tin); đồng thời sao chụp thẻ Bảo hiểm y tế của những thành viên khác trong hộ gia đình đã có thẻ Bảo hiểm y tế để làm cắn cứ xác định mức đóng Bảo hiểm y tế cho từng thành viên.

Giá trị sử dụng của thẻ Bảo hiểm y tế: Sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền mua Bảo hiểm y tế.

- Gia hạn thời gian đóng Bảo hiểm y tế: là việc người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đinh đang tham gia nhưng thẻ đã hết thời hạn sử dụng. Do đó, người tham gia cần đi đóng tiền để cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp tục gia hạn thẻ bảo hiểm y tế.

+ Nếu thời hạn của thẻ trước đến nay gián đoạn từ 3 tháng trở lên tính trong năm tài chính thì thực hiện đóng lại từ đầu và thẻ sẽ có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền gia hạn.

+ Trường hợp thời hạn của thẻ trước đến nay gián đoạn không quá 3 tháng thì người tham gia cần nộp tiền ở các điểm thu nộp trước 20 của tháng thứ 2 (sau tháng gián đoạn) và thẻ sẽ có giá trị sử dụng luôn.

Ví dụ: Thẻ của anh B hết hạn từ ngày 31/12/2020 do đó, nếu anh B nộp tiền bảo hiểm y tế trước ngày 20/2/2021 thì thẻ sẽ có giá trị sử dụng từ ngày 1/3/2021. Nếu gia hạn thẻ sau ngày 20/2/2021 thì thẻ sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền gia hạn thẻ.

- Đối với việc đăng ký khám chữa bệnh:

+ Người tham gia có quyền đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu theo quy định của Luật bảo hiểm y tế;

+ Người tham gia được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu tiên của mỗi quý.

+ Tên cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

5. Giá tiền mua Bảo hiểm y tế hộ gia đình​

Căn cứ Khoản 3 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 214 quy định về giá mua bảo hiểm y tế được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

- Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4.5% mức lương cơ sở tại thời điểm mua bảo hiểm y tế

- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Ví dụ: Hộ gia đình A có 06 người, 02 vợ chồng anh A đã có thẻ Bảo hiểm y tế ở doanh nghiệp. Hai con của anh A dưới 6 tuổi nên được nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí. Còn mẹ anh A và em gái anh A hiện muốn mua bảo hiểm y tế. Theo đó, mẹ anh A sẽ được xác định la người đầu tiên mua thẻ, mức mua là 4.5% mức lương cơ sở. Hiện nay, lương cơ sở là 1.490.000 đồng (theo Nghị định 39/2019/NĐ-CP) do đó, người đầu tiên mua sẽ đóng với mức tiền là: 804.600 đồng/năm. Người thứ hai đóng bằng 70% của người thứ nhất là: 482.962 đồng/năm.

Như vậy, nếu mua Bảo hiểm y tế hộ gia đình trong năm 2021 thì mức tiền đóng theo thứ tự từng người cụ thể như sau:

Người thứ nhất: 804.600 đồng/năm (4.5% mức lương cơ sở. Lương cơ sở hiện tại là: 1.490.000 đồng)

Người thứ hai: 482.962 đồng/ năm (bằng 70% mức đóng người thứ nhất)

Người thứ ba là 482.760 đồng/ năm (bẳng 60% mức đóng người thứ nhất);

Người thứ tư là 402.300 đồng/ năm (bằng 50% mức đóng người thứ nhất);

Người thứ năm trở lên là 321.820 đồng/ năm (bằng 40% mức đóng người thứ nhất);

6. Các câu hỏi thường gặp về bảo hiểm y tế hộ gia đình.​

Câu 1: Chào anh chị, em mới tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình. Hôm nay em được trả thẻ bảo hiểm tuy nhiên xem lại thông tin trên thẻ thì em thấy không đúng bởi thẻ in sai ngày tháng năm sinh của em. Em sinh ngày 25/11/2000 thì lại ghi ngày 26/11/2000. Vậy nếu sai như trên thì có ảnh hưởng gì đến quyền lợi của em không?

Trả lời: Chào bạn, thẻ Bảo hiểm y tế là căn cứ để bạn đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, nếu như thẻ Bảo hiểm y tế của bạn bị sai thông tin ngày sinh sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của bạn. Bởi thủ tục đi khám chữa bệnh cần có: thẻ BHYT và căn cước công dân/chứng minh thư và nếu các thông tin trên giấy tờ của bạn không trùng khớp thì bệnh viện sẽ từ chối giải quyết. Vậy nên, bạn cần đi sửa lại thẻ BHYT cho đúng thông tin nhé bạn. Bạn vui lòng cầm thẻ BHYT, giấy khai sinh, chứng minh thư đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được điều chỉnh.

Câu 2: Chào anh chị, em sắp sinh con nên muốn mua thẻ bảo hiểm y tế để dùng khi sinh trong viện. Vậy em có bầu rồi mới mua thẻ BHYT có dùng được không ạ? Em cảm ơn

Trả lời: Chào bạn, căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đôi, bổ sung 2014 thì trường hợp sinh con, khai thai định kỳ vẫn thuộc phạm vi được bảo hiểm y té chi trả. Do đó, nếu bạn có nhu cầu mua bảo hiểm y tế để được giảm chi phí khi sinh trong viện thì bạn nên tham gia sớm. Bởi sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền mua thẻ thì thẻ của bạn mới sử dụng được bạn nhé.

Câu 3: Mẹ em bị bệnh tiểu đường nên hàng tháng phải đi lấy thuốc uống. Vậy giờ mẹ em muốn mua thẻ Bảo hiểm y tế có được không vì em sợ khi mua thẻ bảo hiểm y tế thì những bệnh lý có sẵn trước đó sẽ bị loại trừ không được bảo hiểm y tế chi trả. Vậy có đúng không ạ, xin anh chị giải đáp giúp em.

Trả lời: Tại điều 2 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Từ quy định trên có thể hiểu, đây là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận nhằm mục đích an sinh, chăm sóc sức khỏe cho ngừi dân do đó sẽ không có quy định loại trừ bệnh lý có trước khi mua bảo hiểm y tế giống như những sản phẩm sức khỏe của bên bảo hiểm nhân thọ. Chính vì vậy mẹ bạn có thể mua thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh liên quan đến bệnh tiểu đường bạn nhé. Lưu ý, thẻ BHYT sẽ sử dụng được sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền mua thẻ bạn nhé.

Câu 4: Hộ khẩu nhà em có 6 người. Mẹ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế, em làm doanh nghiệp nên đã có thẻ BHYT của doanh nghiệp, còn anh chị dâu em đã có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ quan, 02 cháu thì có thẻ cho đối tượng dưới 6 tuổi. Vậy khi mẹ em mua Bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình thì có được giảm trừ tiền đóng tính là người thứ 6 không? Em cảm ơn ạ.

Trả lời: Chào bạn, khi tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình sẽ được giảm mức tiền đóng theo số người trong hộ gia đình chưa có thẻ bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là: trong hộ gia đình em có 06 người tất cả nhưng chỉ có mẹ em là chưa có thẻ còn 05 người còn lại đã có thẻ. Vậy khi mua thẻ bảo hiểm y tế sẽ được tính giảm tiền đóng trên số người chưa có thẻ là một mình mẹ bạn. Vậy mẹ bạn sẽ phải mua với mức là: 4.5% * mức lương cơ sở hiện tại * 12 tháng bạn nhé, số tiền đóng khoảnh 805.000 đồng/ năm bạn nhé.

Câu 5: Chào anh chị, mẹ em mua Bảo hiểm y tế hộ gia đình có giá trị sử dụng từ ngày 1/1/2021. Hiện tại mẹ em đang định đi mổ tháo đinh ở tay do trước bị ngã và được cấp cứu tại viện 108. Vậy nếu mẹ em ra bệnh viện 108 tại Hà Nội thì được hưởng mức quyền lợi thế nào. Em xin cảm ơn.

Trả lời: Chào bạn, mẹ bạn tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình nên mức hưởng bảo hiểm y tế tối đa khi đi đúng tuyền là 80% chi phí khám chữa bênh. Do đó, trong trường hợp này, mẹ bạn muốn ra bệnh viện quân đội 108 – Hà Nội để mổ tháo đinh ở tay. Có 02 trường hợp xảy ra:

Trường hợp 1: Nếu mẹ bạn tự đi khám chữa bệnh mà không được chuyển tuyển từ cơ sở dưới lên thì trường hợp này sẽ là đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương, mức hưởng sẽ là 32% chi phí khám chữa bệnh.

Trường hợp 2: Nếu mẹ bạn được chuyển tuyến đúng từ cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới thì mẹ bạn sẽ được xác định là đúng tuyến, mức hưởng sẽ là 80% chi phí khám chữa bệnh.
 
Last edited by a moderator: