Bảo Hiểm Y Tế (BHYT) Hướng Dẫn Đầy Đủ Từ A-Z

Bảo hiểm y tế (BHYT) hướng dẫn đầy đủ từ A-Z

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh của mỗi một quốc gia, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân là mục tiêu hàng đầu và được nhà nước Việt Nam đặc biệt quan tâm. Việc tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp cho người tham gia bảo vệ bản thân trước sự cố ốm đau, bệnh tật, tai nạn trên cơ sở chia sẻ rủi ro khi đóng vào Quỹ BHYT. Vậy bảo hiểm y tế có mấy hình thức, quyền lợi cụ thể khi tham gia bảo hiểm y tế là gì. Điều này là vấn đề được rất nhiều người tham gia bảo hiểm quan tâm nhưng trên thực tế không phải ai cũng hiểu rõ các quyền lợi khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Vậy nên, trong bài viết này, tôi sẽ đưa ra 10 vấn đề cần biết khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế.

1. Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là gì?​

Căn cứ tại Khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Đóng BHYT đem lại rất nhiều lợi ích cho người tham gia. Khi phải đi khám chữa bệnh thì người mua bảo hiểm y tế được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào đối tượng mà họ tham gia bảo hiểm y tế. Chính vì vậy, Nhà nước hướng tới chính sách bảo hiểm y tế toàn dân, điều này được hiểu là: tất cả các thành phần trong xã hội đều có thẻ bảo hiểm y tế để sử dụng. Đây là chính sách được đánh giá là nhân văn, an sinh xã hội, giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế cho gia đình và cộng đồng.

Theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì bảo hiểm y tế được chia thành bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm do pháp luật quy định bắt buộc các đối tượng phải tham gia BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm áp dụng cho những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, trên cơ sở tự nguyện tham gia nhằm chăm sóc sức khỏe và được Nhà nước hỗ trợ, không nhằm mục đích lợi nhuận.

2. Những ai được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí những ai phải mua thẻ bảo hiểm y tế​

Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định 6 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, theo đó, có nhóm 1,2,3,4,6 là nhóm đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế và 01 nhóm là nhóm 5 tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức tự nguyện, cụ thể như sau:

2.1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng​

Người lao động và người sử dụng lao động là đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế. Người sử dụng lao động được hiểu là đối tượng có sử dụng lao động nhằm phục vụ cho quá trình sản xuất kinh doan tại đơn vị. Người lao động được hiểu là người làm việc cho người sử dụng lao động theo thỏa thuận, được trả lương và chịu sự quản lý, điều hành, giám sát của người sử dụng lao động. Cụ thể, Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

2. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2.2 Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng​

Tại Khoản 2 Điều 84 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định việc sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội để đóng bảo hiểm y tế cho người đang hưởng lương hưu hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng hoặc nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Chính vì vậy, những người thuộc đối tượng do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng sẽ được cấp phát bảo hiểm y tế miễn phí và vẫn được hưởng các quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

2.3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:​

Đây là nhóm đối tượng được nhà nước sử dụng ngân sách đóng bảo hiểm y tế miễn phí. Những đối tượng này chỉ được cấp phát bảo hiểm y tế khi thuộc một trong 17 trường hợp tại Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng là nhóm đối tượng được ưu tiên hoặc nhóm đối tượng yếu thế như đối tượng người có công với cách mạng, người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi hoặc người thuộc hộ nghèo…. Trường hợp không còn thuộc các đối tượng này, nếu muốn mua bảo hiểm y tế người lao động lựa chọn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

2.4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng​

Đây là nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần tiền đóng bảo hiểm y tế, mức hỗ trợ sẽ áp dụng tùy từng đối tượng là 30% hoặc 60%. Phần mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ thì người tham gia bảo hiểm y tế phải tự thanh toán. Cụ thể, các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như sau: người thuộc hộ cận nghèo; học sinh - sinh viên; người thuộc hộ nghèo đa chiều…

2.5 Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện)​

Đây là nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Người tham gia BHYT theo đối tượng này phải thanh toán tiền bảo hiểm y tế và được nhà nước hỗ trợ một phần trên mức đóng. Cần lưu ý là khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hình thức hộ gia đình, người tham gia không thể mua riêng theo cá nhân mà phải tham gia theo hộ, mua BHYT cho cả hộ.

2.6 Nhóm do người sử dụng lao động đóng​

Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng chủ yếu áp dụng trong đơn vị hành chính nhà nước. Theo đó, những người làm công nhân, viên chức quốc phòng trong quân đội hoặc công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân hoặc người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu thì thân nhân của những người này được người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế.

3. Mỗi người được cấp mấy thẻ bảo hiểm y tế​

Căn cứ Khoản 2 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định mỗi một người tham gia bảo hiểm y tế chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế duy nhất. Tuy nhiên, trên thực tế vẫn xảy ra tình trạng một người được cấp từ 02 thẻ bảo hiểm y tế trở lên. Vậy đâu là nguyên nhân?

Một người được cấp nhiều thẻ bảo hiểm y tế là do họ thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau như tại Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Chính vì cơ chế quản lý việc cấp phát thẻ chưa chặt nên có tình trạng một người có nhiều thẻ bảo hiểm y tế. Vì vậy, hiện nay hệ thống bảo hiểm điện tử đã hoàn thiện nên nếu như một người đã được cấp thẻ bảo hiểm theo đối tượng này thì muốn cấp bảo hiểm y tế theo đối tượng kia phải làm hồ sơ cắt thẻ của đối tượng trước. Với cơ chế quản lý này sẽ giúp cơ quan bảo hiểm dễ dàng trong việc quản lý nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Ví dụ, người dân tự do đã tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình (mua thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện) sau đó đi làm việc theo hợp đồng lao động ở các doanh nghiệp nên được cấp thẻ bảo hiểm y tế của doanh nghiệp. Trước đây, họ sẽ được cấp 02 thẻ bảo hiểm y tế: một thẻ theo đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình, một thẻ theo đối tượng bảo hiểm y tế của doanh nghiệp. Vì vậy, nếu làm đúng, khi người dân đi làm việc tại các đơn vị sử dụng lao động và đóng bảo hiểm thì phải thông báo cắt thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình ở địa phương để tham gia bảo hiểm y tế tại đơn vị sử dụng lao động. Nếu không cắt thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện ở địa phương, khi đơn vị sử dụng lao động làm hồ sơ đóng bảo hiểm và cấp thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị trả hồ sơ và yêu cầu về địa phương để cắt thẻ hộ gia đình. Chính vì thế, cần lưu ý để không mất quyền lợi khi tham gia bảo hiểm.

4. Thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn trong bao lâu​

Hiện nay, thẻ bảo hiểm y tế không còn để thời hạn sử dụng như trước đây thay vào đó cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ để thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng. Do đó, người tham gia bảo hiểm y tế không rõ về thời hạn sửa dụng thẻ bảo hiểm y tế dẫn đến nhiều trường hợp đáng tiếc xảy ra như: người lao động cần đi khám chữa bệnh thì thẻ bảo hiểm y tế đã hết hạn từ lâu mà chưa được ra hạn hay do không ghi thời hạn sử dụng trên thẻ nên người tham gia không biết khi nào thẻ hết hạn để đi làm hồ sơ gia hạn….

Có rất nhiều cách để kiểm tra thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế như tra cứu thời hạn sử dụng online trên trang web của bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc tra cứu bằng tin nhắn điện thoại hoặc kiểm tra trên căn cứ của pháp luật cụ thể như sau:

4.1 Xác định thời hạn sử dụng của thẻ Bảo hiểm y tế trên căn cứ pháp luật​


Căn cứ Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Quyết định 505/QĐ-BHXH thì cách xác định thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế như sau:

- Thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động và người sử dụng lao động đóng thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ thời điểm báo tăng đóng bảo hiểm xã hội và hết hiệu lực sử dụng khi người sử dụng lao động làm hồ sơ báo giảm lao động tham gia bảo hiểm y tế.

- Thẻ bảo hiểm y tế của người hưởng trợ cấp thất nghiệp: thời hạn của thẻ bảo hiểm y tế được xác định theo số tháng hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thời điểm bắt đầu sử dụng thẻ là ngày đầu tiên của tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời điểm hết hạn sử dụng thẻ là thời điểm người lao động bị chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp tức không còn thuộc đối tượng hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi được chia thành 02 trường hợp: (1) nếu trẻ sinh trước ngày 30/9 thì thẻ bảo hiểm y tế được sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; (2) nếu trẻ sinh sau ngày 30/9 thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị đến hết ngày cuối cùng của tháng mà trẻ đủ 72 tháng tuổi.

- Thẻ bảo hiểm của đối tượng hưởng bảo trợ xã hội: thẻ bảo hiểm y tế có giá trị kể từ thời điểm được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội theo quyết định của Ủy ban nhân dân và thẻ hết hiệu lực khi người đó không còn là đối tượng hưởng bảo trợ xã hội.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế thì thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh sách và hết hiệu lực khi người đó không còn thuộc đối tượng đó.

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở: thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh sách và hết hiệu lực khi người đó không còn thuộc đối tượng đó.

- Người hiến bộ phận cơ thể: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Đối với học sinh sinh viên:

Học sinh các cấp được cấp thẻ bảo hiểm y tế hằng năm. Theo đó, đối với học sinh lớp 1 thì thẻ có giá trị sử dụng từ ngày 1/10 của năm học lớp 1, đối với học sinh lớp 12 thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết 30/9 của năm đó.

Đối với sinh viên năm thứ nhất của khóa học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày nhập học. Đối với sinh viên năm cuối thì thể bảo hiểm y tế có giá trị đến tháng cuối cùng của khóa học.

- Đối với các trường hợp khác: trường hợp tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc bị gián đoạn quá 03 tháng thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền. Nếu tiếp tục tham gia thì thẻ có giá trị kể từ ngày đóng tiền.

4.2 Tra cứu thời hạn sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của website của Bảo hiểm xã hội Việt Nam​

Bước 1: Truy cập vào Website: https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx. Hệ thống sẽ hiển thị giao diện tra cứu

Bước 2: Khai đầy đủ các thông tin yêu cầu của bảo hiểm y tế, cụ thể:

- Mã số thẻ bảo hiểm y tế: Nhập mã số thẻ bảo hiểm y tế theo mã ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế. Lưu ý mã thẻ có 15 ký tự bao gồm 02 chữ cái in hoa (xác định mã đối tượng tham gia) và 13 ký tự số, trong đó 1 ký tự tiếp là mã quyền lợi, 02 ký tự tiếp là mã tỉnh/thành phố tham gia, 10 ký tự cuối là mã số bảo hiểm xã hội

- Ngày tháng năm sinh: Khai đầy đủ ngày tháng năm sinh trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Họ tên: Ghi đầy đủ họ tên như trên thẻ bảo hiểm y tế

- Nhập mã capcha.

Sau khi khai báo xong tất cả các thông tin yêu cầu, nhấn nút tìm kiếm để hiển thị kết quả.

Thông tin kết quả được hiển thị như sau: Thẻ hợp lệ! Bổ sung thêm mã thẻ 15 ký tự, Họ tên: Đ… T.. L.., Ngày sinh: ../../…., Giới tính: Nữ! (ĐC: xóm .. thôn …………, Xã Hồng Quang, Huyện Ứng Hòa, Thành phố Hà Nội; Nơi KCBBĐ: 01C54; Hạn thẻ: 01/03/2021 - 31/12/2021; Thời điểm đủ 5 năm liên tục: 20/11/2022). Họ tên: Đ… T.. L.., Ngày sinh: ../../…., Thẻ có giá trị sử dụng: Từ ngày 01/03/2021 đến ngày 31/12/2021.

Tra cứu thời hạn sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của website của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

4.3 Tra cứu thời hạn sử dụng của thẻ Bảo hiểm y tế qua tin nhắn điện thoại​

Bước 1: Mở ứng dụng tin nhắn trên điện thoại di động sau đó soạn tin với cú pháp: BH THE [Mã số BHYT] gửi 8079

Ví dụ: BH THE DN41236786578171 và gửi 8079

Bước 2: Hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam trả kết quả về tin nhắn của bạn với nội dung như sau:

Ma the: DN41236786578171, Noi DKKCB BD: Tram y te phuong Lang Thuong (TTYT Dong Da), Gia tri su dung tu 01/03/2021 den 31/12/2021, Thoi diem du 05 nam lien tuc tu ngay 20/11/2022.

Lưu ý: Tổng đài 8079 là đầu số của Bảo hiểm xã hội Việt Nam giúp người dân có thể tra cứu các thông tin tham gia Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế. Cước phí là 1000 đồng/tin nhắn.

5. Thẻ BHYT không sử dụng được trong trường hợp nào?​

Căn cứ Khoản 4 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định 03 trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng là Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa; Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT. Nếu người tham gia BHYT có một trong những hành vi trên thì khi khám chữa bệnh phải tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Trước đây hành vi tẩy xóa, sửa chữa trên thẻ BHYT còn bị xử phạt nhưng hiện nay theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP thì hành vi này không còn bị xử phạt nữa nhưng người tham gia cũng không được hưởng quyền lợi BHYT. Chính vì vậy, để được hưởng BHYT thì người dân phải tham gia BHYT, nộp tiền đúng hạn không để thẻ BHYT hết hạn sẽ bị gián đoạn quá trình tham gia, ảnh hưởng đến quyền lợi. Đặc biệt, người tham gia tuyệt đối không được tẩy xóa các thông tin trên thẻ bảo hiểm tránh việc không được hưởng BHYT.

6. Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế​

Mã quyền lợi trên thẻ BHYT được chia thành 05 mã quyền lợi đánh số từ 1 đến 5. Trên thẻ BHYT sẽ có 1 dãy mã số bao gồm 15 ký tự chia thành 04 ô. Ô thứ nhất là ô được ký hiệu bằng 02 chữ cái in hoa xác định đối tượng tham gia BHYT của người tham gia. Ô thứ hai được ký hiệu bằng số xác định quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT. Theo đó, người tham gia BHYT chỉ cần xem mã quyền lợi tại ô thứ 2 sẽ xác định được mức hưởng BHYT của mình là bao nhiêu %. Đây là ô ký hiệu quan trọng nhất mà người tham gia chỉ cần lưu ý một chút là có thể hiểu được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Cụ thể, các mã quyền lợi từ 1 đến 5 với các mức quyền lợi như sau:

Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

7. Thẻ BHYT bị rách, hư hỏng, sai thông tin có dùng được không?​

Căn cứ Điều 19 Luật BHYT năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định trường hợp thẻ BHYT bị rách, hư hỏng hoặc bị sai thông tin trên thẻ thì người tham gia phải làm thủ tục điều chỉnh thông tin trên thẻ (trường hợp thẻ bị sai thông tin) hoặc cấp đổi lại thẻ BHYT khác (trong trường hợp thẻ bị rách, hư hỏng)

Vậy nên khi thẻ bị rách, hư hỏng hoặc sai thông tin thì thẻ BHYT không sử dụng được. Do đó, khi nhận thẻ BHYT, người tham gia cần phải kiểm tra các thông tin trên thẻ, nếu có sai sót cần làm hồ sơ điều chỉnh ngay để không ảnh hưởng đến quyền lợi. Ngoài ra, khi cầm giữ thẻ BHYT cần bảo quản cẩn thận, trách để hư hỏng. Nhiều trường hợp chủ quan, đến khi cần dùng đến thẻ bảo hiểm y tế mới kiểm tra thì không thể xử lý kịp để đảm bảo quyền lợi khi đi khám chữa bệnh.

8. Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do bị mất, hư hỏng và bị sai thông tin​

Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế: Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế mất hoặc làm thất lạc thẻ BHYT thì phải làm đơn đề nghị cấp lại thẻ do bị mất, thất lạc. Trong thời gian 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ BHYT.

Cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế: trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị hư hỏng, rách nát hoặc thông tin trên thẻ không đúng thì người tham gia bảo hiểm y tế làm đơn đề nghị xin cấp đổi thẻ BHYT nộp đến cơ quan BHYT có thẩm quyền. Hồ sơ bao gồm: thẻ BHYT bị hư hỏng, rách nát hoặc bị sai thông tin; đơn đề nghị cấp đổi thẻ BHYT. Trong thời gian 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ BHYT.

9. Thủ tục khi đi khám chữa bệnh​

Căn cứ Điều 28 Luật BHYT năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì khi đi khám chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh mà không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh thì sẽ bị cơ sở y tế từ chối nhận thẻ và hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế.

10. Vượt tuyến khám chữa bệnh có được hưởng bảo hiểm y tế không​

Đối với thẻ bảo hiểm y tế, việc đi khám chữa bệnh phải đi đúng phân tuyến của Bộ y tế, trường hợp vượt tuyến sẽ không được thanh toán bảo hiểm hoặc nếu có được thanh toán thì mức hưởng là rất thấp. Chính vì vậy, người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý để không mất quyền lợi. Cụ thể:

Đối với tuyến huyện (hạng 3) trở xuống: người tham gia bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh trên toàn quốc mà vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tối đa theo mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Đối với tuyến tỉnh/thành phố (hạng 2): người tham gia bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh điều trị nội trú được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tối đa theo mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế. Nếu người tham gia chỉ khám chữa bệnh không điều trị nội trú thì không được bảo hiểm y tế chi trả quyền lợi.

Đối với tuyển trung ương (hạng 1) người tham gia bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh điều trị nội trú với mức hưởng là 40% tính trên mức quyền lợi tối đa được hưởng bảo hiểm y tế trên thẻ bảo hiểm y tế. Nếu người tham gia không nằm viện điều trị thì không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí.

Cần lưu ý: Việc xác định tuyến/hạng của cơ sở khám chữa bệnh là do Bộ y tế quy định. Nhiều trường hợp lầm tưởng rằng: cơ sở y tế có trụ sở ở huyện thì là bệnh viện tuyến huyện hoặc trụ sở ở thành phố thì là bệnh viện tuyến thành phố. Điều này là hoàn toàn không chính xác. Do đó, người tham gia bảo hiểm y tế cần tìm hiểu kỹ trước khi đến khám chữa bệnh tránh mất quyền lợi của bản thân.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh vượt tuyến vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế với mức thấp hơn mức quyền lợi mà đáng lẽ ra nếu đi đúng tuyền người tham gia được hưởng tối đa mức quyền lợi khi đi khám chữa bệnh. Do đó, người tham gia bảo hiểm cần lưu ý để đảm bảo tối đa nhất quyền lợi của bạn thân.
 
Last edited by a moderator: